Les événements indésirables: ces couacs dont il faut oser parler
Tous les soignants ont dû faire face un jour ou l’autre à un événement indésirable associé aux soins. Ce terme technique désigne les accidents thérapeutiques, qui peuvent par exemple dûs au fait que les soignants n’étaient pas au courant d’une allergie; mais aussi les éventuelles erreurs dans l’administration d’un médicament, ou des délais d’attente au bloc opératoire à cause d’un souci d’organisation…
« Ces événements sont difficiles à vivre pour toutes les personnes impliquées: il faut en parler davantage, pour mieux les éviter ensemble », explique Solenne Charbonnier, assistante qualité à la clinique. Son métier est justement de prendre connaissance de ces problèmes et de les analyser pour éviter qu’ils se reproduisent.
« En médecine, comme en aviation, nous avons cette notion de la “culture juste”, rappelle le Dr. Nicolas Bigorre, chirurgien de la main à la Clinique Saint-Léonard. Toute erreur est une étape d’apprentissage. Mais encore faut-il en parler, et corriger tout ce qui peut l’être, pour qu’elle ne se reproduise pas. »
Une semaine de la Sécurité des patients consacrée aux événements indésirables
Cette année, la Semaine de la sécurité des patients, que le ministère de la Santé organise chaque année depuis 2011, est consacrée au thème « Déclarer et gérer les EIAS (événements indésirables associés aux soins) ». Dans ce cadre, la clinique organise une série d’événements de sensibilisation pour les patients et les soignants du 21 au 25 novembre 2022.
Encourager les soignants à déclarer tous les événements indésirables
En principe, tous les événements indésirables doivent être déclarés sur le système informatique interne. Mais ils ne le sont pas tous, notamment les incidents mineurs et vite résolus. Parce que cela prend du temps dans une journée chargée, parce qu’on ne pense pas à tout déclarer, ou encore parce qu’on craint d’être mal jugés. « Un événement indésirable a souvent plusieurs causes, rappelle Solenne Charbonnier. L’objectif n’est pas d’accabler le responsable, mais de comprendre ce qui n’a pas fonctionné dans l’organisation du travail… La déclaration est le point de départ de l’analyse des problèmes en équipe, pour trouver des solutions et sécuriser la prise en charge. »
L’erreur est humaine, même chez les soignants. Mais parce qu’en médecine, une petite erreur peut avoir des conséquences graves, il est très important, à l’hôpital encore plus qu’ailleurs, que chacun prenne le temps de parler de tout ce qui pourrait être amélioré. Pour y parvenir, cela passe par une culture de la bienveillance. Et à ce sujet, le Dr Bigorre a une idée: « Et si nous parlions davantage des événements désirables ? Quand nous nous sommes surpassés pour que tout se passe bien ? »
